作者：王瓊，廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院超聲科;張縉熙，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院超聲科
乳腺癌是由乳腺導(dǎo)管上皮及末梢導(dǎo)管上皮產(chǎn)生的惡性腫瘤，是常見的女性惡性腫瘤之一，目前其發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病年齡亦逐漸呈現(xiàn)年輕化。相關(guān)研究顯示，女性乳腺癌發(fā)病率約為41.64/10萬，在女性惡性腫瘤發(fā)病中位于首位。乳腺癌的早期診斷是降低患者病死率的重要手段，但是早期乳腺癌多無明顯癥狀，又因人們體檢意識欠缺，使部分患者未早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌病癥。目前臨床上最常用的檢查乳腺癌的方法為鉬靶X線及超聲檢查。鉬靶X線對鈣化型乳腺癌靈敏度高，但近1/3的中國女性乳腺是致密型，一些小病灶密度與腺體組織相等，且腺體較薄，其應(yīng)用受到限制;而超聲檢查應(yīng)用于乳腺病變的診斷，具有簡便、準(zhǔn)確、無創(chuàng)及重復(fù)性好等優(yōu)勢，成為診斷乳腺癌的影像學(xué)首選方法。
另外，二維超聲與彩色多普勒超聲作為乳腺癌超聲診斷的基礎(chǔ)，兩者通過形態(tài)學(xué)與腫塊的血流信息，可對腫塊的良惡性作出初步判斷;超聲彈性成像可客觀評價腫塊組織的硬度;三維成像在顯示腫塊形態(tài)、結(jié)構(gòu)，內(nèi)部的血管形態(tài)、分布，以及周圍組織情況等方面較直觀;超聲造影在顯示腫塊的增強模式及增強方式方面有明顯優(yōu)勢，能清晰地顯示血流灌注形態(tài)，評估血流動力學(xué)狀態(tài);介入性超聲可用于缺乏乳腺癌典型聲像圖表現(xiàn)或者臨床觸診不清的乳腺病變的診斷及鑒別診斷。現(xiàn)就乳腺癌的超聲檢查特點及其研究進(jìn)展作一綜述。
1.乳腺癌的常規(guī)超聲診斷
1.1二維超聲
二維超聲是乳腺癌超聲診斷的基礎(chǔ)，隨著數(shù)字信號處理技術(shù)的發(fā)展及新型超聲診斷儀的使用，乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率亦明顯提高。乳腺癌的二維聲像圖主要從以下方面分析：腫塊的位置、形態(tài)及病變范圍、縱橫比、邊緣光整與否、有無強回聲暈、有無包膜、內(nèi)部回聲性質(zhì)、有無微鈣化或強回聲鈣化，后方回聲有無衰減，周圍組織有無浸潤及浸潤程度，引流區(qū)淋巴結(jié)有無腫大等。乳腺癌聲像圖典型表現(xiàn)一般為實質(zhì)性或以實性為主的低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，腫瘤縱橫比>1，多數(shù)邊界不清晰且無包膜，部分可見較強回聲暈，邊緣不光整，多呈毛刺、鋸齒狀或有偽足，有微小點狀、密集或簇狀分布的強回聲鈣化，后方回聲衰減，腋窩或鎖骨上窩淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移。由于乳腺癌種類不同，且腫瘤本身可能發(fā)生變性、壞死，部分非典型乳腺癌易誤診及漏診。二維超聲對細(xì)微鈣化灶顯示率低，有一定局限性，而在部分良性病變中也可出現(xiàn)鈣化灶，因而有必要應(yīng)用彩色多普勒成像對乳腺腫塊進(jìn)行檢查。
1.2彩色多普勒顯像
彩色多普勒顯像技術(shù)包括彩色多普勒血流顯像、能量顯像及超聲頻譜。
1.2.1彩色多普勒血流顯像
彩色多普勒血流顯像是將彩色多普勒疊加在二維超聲圖像上的一項技術(shù)，不僅可以實時顯示血流方向、速度，而且可以探測腫塊內(nèi)部的血管分布及血供豐富程度。一般來說，惡性腫瘤的血流信號明顯較良性腫瘤豐富。目前利用該技術(shù)對乳腺癌的血供觀察常以半定量分級法為分級標(biāo)準(zhǔn)，良性腫瘤多為Ⅰ、Ⅱ級，惡性腫瘤多為Ⅲ、Ⅳ級，以此半定量分級法為標(biāo)準(zhǔn)，有研究顯示乳腺癌的血流信號顯示率高達(dá)97.1%，與灰階超聲聯(lián)合診斷乳腺癌的靈敏度為85.7%，特異度和準(zhǔn)確率分別達(dá)91.2%和91.5%。由于受探測位置、血流速度以及聲束與血流夾角等的影響，彩色多普勒血流顯像易造成低速血流、細(xì)束血流信號丟失。在良惡性腫塊的鑒別方面，由于聲像圖表現(xiàn)以及血流特點有交叉重疊現(xiàn)象，因此易造成漏診、誤診。另外，由于早期乳腺癌腫塊較小，還未生成新生血管，或因血流速度過低，故未能檢出明顯血流。
1.2.2彩色多普勒能量顯像
彩色多普勒能量顯像的無角度依賴性及混疊現(xiàn)象，能顯示低流量的血流及平均流速極低乃至為零的灌注區(qū)域。其血流圖像的獲取與血流速度及方向無關(guān)，僅與移動紅細(xì)胞的數(shù)目有關(guān)，這彌補了血流顯像的不足，能夠顯示惡性腫塊內(nèi)部的血管分支、扭曲的血管及其穿入方式。Kavtaradze和Mosidze等的研究顯示，彩色多普勒血流顯像結(jié)合能量顯像診斷乳腺癌的靈敏度為93.8%，特異度為88.6%。由于能量顯像顯示的是血流能量信息而不是速度信息，所以未能直觀地顯示瘤體內(nèi)的血流性質(zhì)及血流方向，因而必須結(jié)合多普勒血流顯像獲得更多的血流信息。
1.2.3頻譜多普勒超聲
頻譜多普勒超聲以收縮期峰值流速、阻力指數(shù)及搏動指數(shù)等作為血流參數(shù)，能對瘤體內(nèi)部血管及周圍血管的形態(tài)及分布特點進(jìn)行定量分析。研究報道，乳腺惡性腫塊收縮期峰值流速為(0.34±0.05)m/s，非惡性病變?yōu)?0.14±0.02)～(0.19±0.02)m/s，乳腺癌中收縮期峰值流速明顯高于良性病灶。以峰值流速≥20 cm/s為界限鑒別乳腺腫瘤的性質(zhì)，靈敏度為82%，特異度為62%。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)良性腫塊的阻力指數(shù)<0.7，而多數(shù)惡性腫塊則>0.7。王春玲等的研究顯示，74例乳腺癌血流阻力指數(shù)為0.62～0.87，其中46例>0.7，占79.31%。Kavtaradze和Mosidze報道乳腺良惡性腫瘤阻力指數(shù)分別為(0.60±0.02)～(0.62±0.02)和(0.71±0.02)，但直徑在2 cm以內(nèi)的腫塊，該指數(shù)較低;該研究還發(fā)現(xiàn)良、惡性腫瘤搏動指數(shù)分別為(1.42±0.12)～(1.42±0.06)和(1.42±0.04)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
Shaheen等的研究亦顯示，乳腺癌腫塊的阻力指數(shù)為0.67，但當(dāng)乳腺腫塊直徑在2 cm以內(nèi)時僅為0.18(P<0.001)，而在囊性乳腺癌中其數(shù)值則高達(dá)0.8(P<0.001)。此外，有研究表明，搏動指數(shù)值的影響因素包括收縮期峰值流速、舒張期血流速度及一個心動周期內(nèi)的平均流速等，但其在乳腺病變的診斷中應(yīng)用較少，而多用于外周血管狹窄或血栓形成的診斷。
2.乳腺癌的超聲診斷新技術(shù)
2.1超聲彈性成像
超聲彈性成像作為一種新興成像技術(shù)，可以利用超聲衡量組織硬度，并可根據(jù)組織硬度的差異，將其在二維聲像圖基礎(chǔ)上通過彩色編碼疊加，是鑒別乳腺病變性質(zhì)的新方法。該技術(shù)分為壓迫性彈性成像、剪切波速度彈性成像和振動性彈性成像3種。超聲彈性成像評分標(biāo)準(zhǔn)為：1分：病灶整體全部變形，病灶和周圍組織顯示為綠色;2分：病灶區(qū)域大部分變形，病灶內(nèi)部顯示為綠藍(lán)相間混合色;3分：病灶四周變形，中心仍為正常形狀，周邊呈綠色，中心呈藍(lán)色;4分：病灶基本不變形，周邊及中心整體呈藍(lán)色;5分：病灶及周邊組織均未變形，病灶及周圍組織均呈藍(lán)色。
人體組織的彈性系數(shù)各異，其形態(tài)改變及相關(guān)指標(biāo)亦表現(xiàn)出相應(yīng)差異。軟組織的彈性系數(shù)與彈性分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，與應(yīng)變成像分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，故彈性分?jǐn)?shù)隨著組織彈性系數(shù)的增大而增高，而其應(yīng)變成像分?jǐn)?shù)則相反。屈豐華等分析了37例乳腺癌患者的彈性成像結(jié)果，結(jié)果顯示該方法診斷乳腺癌的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為87.50%、76.92%和83.78%，若不典型乳腺癌樣本較小，則可能高估彈性成像診斷乳腺癌的靈敏度。夏柏和徐韋對243個乳腺腫塊進(jìn)行分析，結(jié)果顯示彈性成像診斷乳腺癌的靈敏度為93.85%，準(zhǔn)確率為94.24%，其準(zhǔn)確率明顯高于二維超聲的81.89%及多普勒超聲的87.65%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究表明，超聲彈性成像技術(shù)在小乳腺癌(直徑≤2 cm)的診斷上較常規(guī)超聲具有較高的特異性及敏感性，聯(lián)合運用兩種方法檢查能提高乳腺癌的檢出率，并有利于乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。
Regini等認(rèn)為超聲彈性成像對判斷乳腺影像和報告資料系統(tǒng)分級為3級的乳腺腫塊性質(zhì)以及是否需要進(jìn)一步穿刺行組織病理檢查更有意義。Li和Liu報道，超聲彈性成像診斷直徑≤1 cm的乳腺腫塊靈敏度為88.0%，特異度為100%;診斷直徑>1 cm的乳腺腫塊靈敏度為82.5%，特異度為87.8%，與二維超聲和多普勒超聲，超聲彈性成像對易漏診的小乳腺癌更能作出較準(zhǔn)確的診斷。魏晏平等應(yīng)用二維超聲、多普勒超聲及超聲彈性成像分別分析三陰性乳腺癌的聲像圖，包括腫塊形態(tài)、內(nèi)部血流分布特點及其硬度等方面，結(jié)果顯示超聲彈性成像技術(shù)對該種類型乳腺癌診斷的靈敏度達(dá)到93.29%。
2.2三維超聲成像
三維超聲成像是通過頻率轉(zhuǎn)換模式及彩色多普勒技術(shù)顯像模式對血管進(jìn)行成像的一種技術(shù)，使血管成像后疊加于二維圖像中，再行三維重建獲得各組織構(gòu)造和血管的解剖特點，空間立體形態(tài)及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系的三維圖像，除了可顯示乳腺腫塊的位置、大小和邊界等信息，在判斷腫瘤大小及其良惡性方面亦發(fā)揮關(guān)鍵作用。用這種技術(shù)將血管轉(zhuǎn)換為不同方位、不同角度可移動的彩色容積，能夠?qū)δ[瘤內(nèi)部及周邊血管的形態(tài)、走行及血供的豐富程度提供更直觀、有價值的冠狀面信息，更有助于乳腺癌的診斷。乳腺癌在三維超聲成像冠狀面聲像圖上的特征表現(xiàn)為“邊緣蟲蝕征”和(或)“匯聚征”，是指從腫物邊緣向腫塊中心條索狀中-高回聲聚集，可在部分或全部冠狀切面聲像圖上顯示。
有研究報道，乳腺惡性腫瘤三維超聲的特征性表現(xiàn)是冠狀面上的各種征象，包括“匯聚征”或稱“太陽征”“邊緣不規(guī)則征”及“完整界面征”，這些特征在判斷乳腺腫瘤的良惡性方面具有重要作用。蔣珺等報道，“匯聚征”在直徑≤2.0 cm的乳腺癌中顯示率較高，因此對于小乳腺癌的診斷，三維超聲較二維超聲可能更有優(yōu)勢。湯兵輝等報道，三維超聲“匯聚征”診斷乳腺良惡性病變符合率為85.0%，也有學(xué)者認(rèn)為“太陽征”有別于“匯聚征”，其特異度及靈敏度分別為92.5%和78.2%。另外，在顯示乳腺及乳腺腫瘤血管分布等方面，三維超聲血流成像優(yōu)于二維多普勒超聲。馬燕等就乳腺腫塊血管分布特點采用三維彩色多普勒超聲進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)乳腺癌的血管形態(tài)呈現(xiàn)“荊棘狀”“珊瑚狀”和“花環(huán)狀”3種形式。
以乳腺惡性血管分布形態(tài)作為乳腺惡性腫物的診斷標(biāo)準(zhǔn)，三維超聲多普勒超聲成像的靈敏度、特異度及約登指數(shù)分別為73.3%、89.8%和0.63。Moon等利用西門子的自動全容積成像系統(tǒng)對147例乳腺腫瘤患者(良性76例，惡性71例)乳腺腫塊的范圍進(jìn)行評估，并用獲取的超聲圖像和自主研發(fā)的自動分割技術(shù)辨別乳腺腫塊的性質(zhì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運用該技術(shù)鑒別乳腺腫塊良惡性的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為85.0%、84.5%和85.5%。三維超聲成像彌補了二維超聲成像對腫瘤位置、形狀和大小估測偏差的不足，其對腫塊空間形態(tài)的顯示更為直觀、立體，提供的多平行斷面信息與CT、磁共振成像類似，能獲得二維超聲無法提供的冠狀切面信息，結(jié)合三維血流顯像，可較清晰地顯示病變部位，周圍的血管分布及走形，對乳腺惡性腫塊的血供分級可進(jìn)行更直觀的判斷。
2.3超聲造影
超聲造影是通過靜脈注射與紅細(xì)胞直徑類似的對比劑顆粒，經(jīng)肺循環(huán)到達(dá)乳腺腫塊，用以顯示腫塊內(nèi)微血管的一項技術(shù)。灰階模式下的超聲造影檢查能更清晰地顯示直徑<100μm的血管，因此實時灰階超聲造影技術(shù)在臨床診斷中的應(yīng)用較普遍，其鑒別乳腺腫塊的良惡性主要從以下方面分析：造影前后腫塊增強程度及方式，血流形態(tài)與分布特征，對比劑到達(dá)峰值所需時間和持續(xù)時間。從增強程度看，良性腫塊造影后的特點呈輕度或中度增強，惡性腫塊造影后的特點呈高度增強，不同性質(zhì)腫塊增強強度之間可有重疊交叉表現(xiàn)，常見于年輕女性富含血供的纖維腺瘤、乳腺炎性腫塊等，亦可表現(xiàn)為高度增強;而缺乏血供的惡性腫塊，如導(dǎo)管內(nèi)癌，或是腫塊液化壞死時，亦可表現(xiàn)為低度增強。
Caproni等對乳腺影像和報告資料系統(tǒng)分級為3～5級的乳腺腫塊行超聲造影檢查，結(jié)果顯示惡性腫塊平均增強強度為28.9%，高于良性腫塊的18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。從增強方式看，惡性腫塊主要特征是整體增強、向心性增強，且不均勻、邊緣呈放射狀、內(nèi)部出現(xiàn)局灶性充盈缺損;良性腫塊主要特征是點狀、環(huán)狀、線狀增強且均勻、邊緣光滑。Wan等對74例惡性腫瘤患者行超聲造影，發(fā)現(xiàn)判斷惡性腫瘤最具價值的增強方式是充盈缺損;良性腫塊造影后的特點是對比劑均勻分布、邊緣光滑。從血流形態(tài)與分布特征看，研究認(rèn)為最重要和可靠的指標(biāo)是腫瘤血管的形態(tài)及分布，惡性腫塊滋養(yǎng)血管的特點是管徑粗細(xì)不一、數(shù)目較多、穿支血管多見，且走形迂曲紊亂、有集中趨勢、存在動-靜脈瘺等;反之良性腫塊則是血管管徑由粗漸細(xì)、變化均勻、走形規(guī)律及無聚集趨勢。超聲造影的微血管灌注技術(shù)能清晰地顯示良惡性腫塊滋養(yǎng)血管的不同形態(tài)與分布。
Du等采用該技術(shù)分析61例乳腺腫瘤患者(良性29例、惡性32例)，以其特征鑒別腫塊性質(zhì)的特異度、靈敏度分別為86.2%和93.8%。然而，三維超聲造影能更直觀地顯示腫瘤血管的走行和空間分布，在乳腺腫塊良惡性鑒別方面更有優(yōu)勢，Jia等應(yīng)用三維超聲造影評估183例乳腺腫瘤患者的腫瘤血管特點，與動態(tài)增強的磁共振成像結(jié)果一致。從對比劑到達(dá)峰值所需時間和持續(xù)時間來看，乳腺腫塊造影結(jié)合時間-強度曲線的定量分析，能夠提高乳腺良惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率。何勁松等對行乳腺腫塊超聲造影后患者予時間-強度曲線分析，結(jié)果顯示惡性腫塊曲線的特點為上升斜率大、達(dá)峰時間長、曲折下行;良性腫塊曲線的特點為上升支斜率小，而下降支大部分為單向向下斜形曲線。
肖祎煒等研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫塊的對比劑達(dá)峰后消退速度快，而良性腫塊消退相對緩慢，持續(xù)時間一般有平臺期，這可能與良惡性腫塊各自的微血管形態(tài)有關(guān)，即惡性腫瘤新生血管多、管徑較粗，存在動-靜脈瘺，且血流速度快，因而對比劑消退亦較快。Ricci等認(rèn)為在乳腺腫瘤的良惡性鑒別方面，超聲造影時間-強度曲線的靈敏度可達(dá)100%，其價值幾乎可與動態(tài)增強的磁共振成像相比。Caumo等對20例乳腺病變患者進(jìn)行研究，認(rèn)為時間-強度曲線可以定量評價腫瘤微循環(huán)，并與組織病理獲得的微血管密度有良好相關(guān)性，研究顯示超聲造影對乳腺良惡性病變診斷的靈敏度為100%，特異度為91%。
2.4介入性超聲
介入性超聲技術(shù)是在實時超聲引導(dǎo)下將穿刺針具準(zhǔn)確引入目標(biāo)部位，進(jìn)行各種病變診斷和治療的方法。在乳腺方面該技術(shù)主要用于缺乏乳腺癌典型聲像圖表現(xiàn)或臨床觸診不清的乳腺病變性質(zhì)的診斷和鑒別診斷，如術(shù)前定位，超聲引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)穿刺活檢及術(shù)中引導(dǎo)等。術(shù)前超聲定位方法有體表標(biāo)記定位、超聲引導(dǎo)下注入染色劑定位和超聲引導(dǎo)置入定位針等。與術(shù)前X線、CT和磁共振成像的定位比較，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的優(yōu)越性在于能夠?qū)崟r觀察穿刺進(jìn)針的位置及方向，從不同方位多點取樣。目前應(yīng)用術(shù)中超聲定位及引導(dǎo)切除觸診不清的乳腺腫塊是一種集診斷、治療為一體的準(zhǔn)確可行的方法，對不易準(zhǔn)確定位的乳腺微小病灶的手術(shù)切除亦具有指導(dǎo)意義，有利于一次性完整切除病灶，避免正常乳腺組織的損傷，不僅可縮短手術(shù)時間、提高手術(shù)效率，而且能夠明確病理診斷，達(dá)到乳腺癌早期診斷和治療的雙重目的。
目前，Mammotome微創(chuàng)乳房腫塊旋切活檢系統(tǒng)作為一種新的微創(chuàng)介入性活檢技術(shù)得到應(yīng)用，臨床較常用的術(shù)前定位方法有超聲、鉬靶和磁共振成像，在國內(nèi)使用最為常見的是超聲，術(shù)中超聲可以清晰地顯示腫塊及旋切刀的位置，而旋切過程中的局部出血情況，可采用超聲引導(dǎo)的方式對腫塊進(jìn)行治療，能夠在保留外套針的情況下通過內(nèi)套針的運動反復(fù)切割取材，可以獲取足量的乳腺組織，因而可以無需手術(shù)切除腫塊亦能明確診斷。介入性超聲定位或引導(dǎo)切除的腫瘤病灶直徑小，臨床分期低，可以發(fā)現(xiàn)更多的非浸潤性癌及早期浸潤癌，從而達(dá)到早期治療、改善預(yù)后的目的。介入性超聲在腫瘤的診療中發(fā)揮重要作用，對于良性病變的價值在于指導(dǎo)治療，而對于惡性病變的價值在于確定組織學(xué)分類、分級以及臨床分期，指導(dǎo)下一步治療。
3.小結(jié)
各種超聲檢查技術(shù)對乳腺腫塊性質(zhì)的判斷均有優(yōu)勢及局限性。二維超聲及彩色多普勒顯像作為乳腺癌超聲診斷的基礎(chǔ)，局限性在于其對微小鈣化、低速血流顯示不佳;超聲彈性成像易受腫塊大小、內(nèi)部成分、距體表深度及施加壓力大小等因素影響;三維成像的重建受二維圖像質(zhì)量的影響，對乳腺癌的研究缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn);超聲造影亦無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同性質(zhì)的乳腺腫塊，其血供也有交叉重疊現(xiàn)象。因此，有必要聯(lián)合應(yīng)用超聲檢查方法以提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性。超聲檢查新技術(shù)作為乳腺病變的診斷及治療的輔助途徑，必將會有更廣闊的前景。
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