B超機作為一種實時的、無放射性的檢查方法得到了健檢醫(yī)生們的認可。下面小編和您一起了解下B超機檢查報告書寫原則。
一般原則
超聲檢查對操作員依賴意味著超聲報告在傳達信息方面比其它影像研究更有意義。
完成超聲檢查后盡快書寫超聲報告。
解決和回答臨床問題。
報告要簡潔、清晰、準確和中肯。
•報告越長，讀起來就越有可能不全面
•報告長度被認為與書寫者的可信度成反比
盡量減少無關病變的報告，如肱骨頭皮質小缺損
報告臨床相關，而非臨床無關、陰性的結果
•與其報告一大堆陰性結果，還不如這樣說：“無其它異常”
避免使用諸如“突出的”、“顯著的”或“重要的”等含糊不清的術語。
•最好使用更精確的定性的描述語，如“輕度“、“中度”、“重度”或“小”、“中”、“大”
避免使用超聲術語，如“低回聲腫物伴后方回聲增強，但彩色多普勒未見血流信號。”
•確定可能的病理，然后根據(jù)你對診斷的確定程度來描述
如果你對超聲的檢查結果有把握，那么在你的報告中一定要明確。
•在…中有中等大小皮下脂肪瘤
•在…中有小神經(jīng)鞘瘤，偏心于橈神經(jīng)
•岡上肌前纖維中等大小撕裂(mmxmm)
如果不確定，可以使用如下術語
•在…中有小的脂肪瘤樣腫物
•在…中有大的不規(guī)則的纖維樣組織
•神經(jīng)鞘瘤可能或最可能
如果你不知道病變性質，可以使用如下術語
•在…中有異常軟組織腫塊;表現(xiàn)無特異性，很有可能是…
如果根據(jù)超聲結果，你可以完全肯定或排除病變，那么在報告中一定使用如下術語
•如，未見占位
如果根據(jù)超聲結果，你不能完全肯定或排除病變，使用明顯而非存在
•如，無明顯肌炎
避免更多模棱兩可的術語，如“未注意腫物”或“未看到腫物”，因為這暗示了可能存在腫物，但你沒有看到。
試著減少縮略語，并且只能在報告中首次拼出后使用
•“距腓前韌帶(ATFL)部分撕裂;撕裂的ATFL纖維已縮回…”
疾病的嚴重分級
報告中提到的每一個異常都應該分級
•如果定性，使用極輕微、輕度、中度、重度;或輕到中度、中到重度
•如果定量，使用少量、中量、大量或少到中量、中到大量
如陳述“存在岡上肌腱病變”，幾乎沒有什么意義，因為這可能意味著從極輕度到重度的病變。
測量
在同一個報告中不要同時使用測量單位cm和mm。
如果要提供多個測量值，在可能的情況下插入表格，如在腕管綜合癥評估時
如果為病變提供測量值，同時也要提供正常范圍
•“近跟骨結節(jié)內側足底筋膜厚度是6.4mm(正常<4.3mm)”
最好避免的術語
“惡性不除外”
•最好不使用該術語，因為在任何情況下，惡性不能完全排除
“需要結合臨床”
•這是顯而易見的，因為始終在 結合臨床，而且做超聲的醫(yī)師應該有足夠的能力做出臨床判斷。
鑒別診斷
如果有的話，提供一個簡短的鑒別診斷，通常最多3個
不要提供一長串的鑒別診斷，因為它對臨床評估沒有什么幫助。
說明每一種鑒別診斷的相對可能性，并建議替代檢查。
•“這很可能是神經(jīng)鞘瘤;另一種可能性較小的是血腫;肉瘤是不可能的;建議超聲引導下活檢”
結論
應該準確的解決臨床問題。
按臨床相關性列出發(fā)現(xiàn)的具體異常。
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